Erschienen in der Sonderausgabe Drogen 2008

Irrsinniger Kompromiss

Das Methadon-Programm ist der Alptraum des legalen Drogendaseins

Von K.H.*

Ziel des Methadon-Programms sollte es sein, den Abhängigen mittels Vergabe eines Ersatzmedikaments (Substitut) ein drogenfreies Leben zu ermöglichen. Manche stellen sich nun die Frage, warum ein Staat eine Droge (Heroin), der er Schädigung der Gesundheit bestätigt, austauscht gegen eine andere (Methadon), die weitaus schädlicher ist. Vielleicht, weil „Metha“ Betroffenen nicht das ersehnte Rauschgefühl vermittelt, sondern lediglich die Entzugserscheinungen unterdrückt? Wäre ja noch schöner, wenn Junkies auch noch was davon hätten! Ein Geschenk an die Hardliner, erkauft durch eine Fülle schwerer Nebenwirkungen, gegen die ein Morphinist gesund lebt. Das Suchtpotential von Methadon übersteigt jenes von Opiaten wie Heroin und Morphium um ein Vielfaches; das erklärt auch die extrem lange Wirkdauer von über 24 bis zu 72 Stunden, je nach Stoffwechsel.

Akuter Entzug

Der akute Entzug ist im Vergleich zu allen anderen Opiaten mindestens dreimal so lang, und selbst für hoch motivierte Ausstiegswillige äußerst schwer zu ertragen. Die Folge der Überschwemmung des Stammhirns mit dem Suchtstoff Methadon bewirkt die Entstehung von neuen Rezeptoren – so, wie Radieschen wachsen, wenn sie gegossen werden. Da während des Entzuges die Fütterung der Rezeptoren ausbleibt, müssen PatientInnen sich auf eine ca. ein Jahr dauernde Entwöhnungsphase einstellen, die sich durch Schlaflosigkeit, Alpträume, plötzliche Hitze- oder Kälteschübe, unberechenbare Stimmungsschwankungen usw. auszeichnet, um hier wenigstens die signifikantesten Auswirkungen zu erwähnen. Während dieser Phase stellen sich Depressionen, Panikattacken, suizidale Vorstellungen etc. ein, d.h. PatientInnen müssen sich jeden Tag neu motivieren und die Kraft hierfür aus jedem Zentimeter des hoffentlich zurückkehrenden wahren Leben ziehen. Darüber hinaus gibt es keine Hoffnung auf völlige Gesundung, Betroffene bleiben ihr Leben lang krank, so wie Alkoholiker, Diabetiker, Allergiker und endogen Depressive.

Im Alltag brachte Methadon Erleichterung

Einigen Abhängigen erschien die Einführung der Methadon-Vergabe zunächst als eine große Erleichterung: das ewige Problem der Finanzierbarkeit der Sucht, den Tag verschlingende (meist kriminelle) Beschaffungstätigkeiten, immer auf der Flucht sein und zusätzlich immer die Angst vor Entzug, der nächsten Verhaftung, einer Hausdurchsuchung. Das Methadon gibt Abhängigen genau all die Zeit, die vorher zum Aufbringen des täglichen Geldbedarfs und der anschließenden Beschaffung vernünftigen Stoffs verbraucht wurde; nach all dem war für sie der Tag in der Regel gelaufen. Also konnten sie beginnen, sich wieder um ihr Leben zu kümmern. Viele fanden so erst die Kraft, von der Straße runter zu kommen und ihr Leben nach und nach zu ordnen. Es gab Mütter, die ihre Kinder aus einer Heimunterbringung zurückbekamen, und Leute, die endlich wieder in der Lage waren, ganz normal arbeiten zu gehen. Nur sollte eben nicht aus dem Blick verschwinden, dass diese Entwicklungen sicher auch bei der kontrollierten Vergabe von Morphium oder Heroin eintreten würden. Versuche in England, der Schweiz und inzwischen auch in Deutschland haben dies belegt. Was Abhängige asozial macht, ist vor allem die Zeit und die Energie, die sie wegen der Illegalität ihres Suchtstoffes und wegen der Kriminalisierung und Strafverfolgung verbrauchen – Zeit, die ihnen fehlt, um ihr soziales Leben aufrecht zu halten.

Wut folgte der Euphorie

Die anfängliche Euphorie der betroffenen Methadon-Patienten wich bald wütender Desillusionierung. Diese Katerstimmung gründete sich vor allem auf die erst nach einiger Zeit der Einnahme auftretenden Nebenwirkungen und darüber hinaus auf die Vergabepraxis bzw. deren Folgen. Abseits dieser Problematik kommt bei allen Substituierten früher oder später die Erkenntnis durch, dass genau das, was sie eigentlich im Gift gesucht und gefunden hatten, dem Substitut Methadon fehlt. Das fehlende Steinchen im Mosaik des durch die Sucht geprägten Persönlichkeitsprofils wird durch Methadon nur unzureichend gefüllt. So entwickeln viele der Substituierten zumindest zeitweise eine Mehrfachabhängigkeit (Polytoxikomanie) durch gleichzeitigen Beigebrauch von Alkohol, Tabletten, Heroin und Kokain.

Hilfe oder Zwangstherapie?

Die Praxis, wie die die Betroffenen ihren Stoff erhalten, ist bezeichnend für den Spagat zwischen Krankheit und Kriminalität. 1994 wurde das Methadon-Programme fest installiert, nicht von ungefähr in dem Jahr, in dem die Paragraphen 35 und 36 (Therapie statt Strafe) in das Betäubungsmittelgesetz (BtmG) aufgenommen wurden. Laut § 35/36 können von einer Btm-Verurteilung maximal vierundzwanzig Monate auf Bewährung ausgesetzt werden, wenn umgehend eine stationäre Drogentherapie angetreten wird. Der am Ende der Therapie ausgestellte sog. „Cleanschein“ ist das Feigenblatt dieses Zwitters aus versagendem „Behandlungsvollzug“ in den Justizvollzugsanstalten und Zwangstherapie. Ohne ihn geht`s wieder in den Knast. Nahezu alle hiermit befassten Mediziner und Psychologen betrachten Zwang als erschwerend, wenn nicht sogar kontraproduktiv für therapeutische Bemühungen. Klar, denn das Verhalten während der Therapie bestimmt sich aus der ständig drohenden Gefahr, beim kleinsten Regelverstoß wieder im Knast zu landen. Überstehen PatientInnen die ganze Therapie-Prozedur, wird die verbleibende Reststrafe zur Bewährung ausgesetzt. Egal ob dieser Rest im konkreten Fall zwei Monate oder zwei Jahre ausmacht: fast immer werden es drei Jahre Bewährung. Mehr geht bei Btm-Delikten meist nicht.

Der Staat bedient Hardliner UND Softies

Ich frage mich: an welchem Punkt des Weges werden auf’s Strengste verfolgte Kriminelle plötzlich Kranke? Immerhin hat jede wegen Verstoßes gegen das BtmG verurteilte Person im Gefängnis gegenüber anderen Inhaftierten erhebliche Nachteile zu erleiden (bezüglich Arbeitsmöglichkeiten, Ausgang, Urlaub ...). Gleichzeitig werden sie während des Vollzuges durch zum Teil sehr oberflächlich ausgebildete Suchtkrankenhelfer den ausschließlich durch § 35 BtmG überlebensfähigen stationären Drogentherapien zugeführt. Dies kann nicht wirklich als Freiwilligkeit verstanden werden. So bedient der Staat realpolitisch stringent die Hardliner und gleichzeitig die Softis unterm Wahlstimmvolk. Die Rückfallzahlen belegen den Erfolg: etwa zwei Drittel werden mehr oder weniger direkt nach der Therapieentlassung rückfällig. Dabei ist anzumerken, dass diese Zahl statistisch nicht erfasst wird, obwohl doch sonst auf Kontrolle so ungemein viel Wert gelegt wird. Niemand besitzt aussagefähige Daten über die Zeit nach überstandener Therapie, denn es existiert keine die PatientInnen langfristig begleitende Struktur, die belegen könnte, welchen Fortgang die Entwicklung der einzelnen Probanden über die Jahre nimmt.

Fehlanzeige: einheitliche Regelungen

Fachlich fällt zunächst auf, dass keine bundeseinheitliche Regelung des Methadon-Programms besteht. Bis in einzelne Gemeinden werden die vom Gesundheitsministerium vorgegebenen schwammigen Rahmenbedingungen ausgelegt und uneinheitlich umgesetzt. In amtlichen Broschüren hört sich das alles ganz toll an. Die Betroffenen sollen unter der Regie der Gesundheitsämter und einzelner hierfür möglichst ausgebildeter niedergelassener Ärzte an ein sozial integriertes Leben und möglichst arbeitsfähigen Zustand herangeführt werden.

Abhängigkeit und Unsicherheit

Die Beziehungen der Betroffenen zu ihren Ärztinnen und Ärzten bzw. den Ausgabestellen der Gesundheitsämter, wo morgens zum „Abschlucken“ anzutanzen ist, sind durch absolute und einseitige Abhängigkeit gekennzeichnet. Die PatientInnen genießen keinerlei Rechtssicherheit. Sie können den einseitig formulierten „Behandlungsvertrag“ unterschreiben oder es lassen. Die Rahmenbedingungen sind völlig auf die Kontrolle des Substituierten ausgelegt und von Kommune zu Kommune verschieden ausgeprägt. Häufige unter Sichtkontrolle durchgeführte Urinkontrollen gehören ebenso zum demütigenden Standardrepertoire wie Alko-Tests und so genannte Abmahnungen bei erwiesenem Beigebrauch etwa von Beruhigungsmitteln. Oft genug wurde ohne Einwilligung geschweige denn Wissen der PatientInnen das zuständige Straßenverkehrsamt informiert; der sofortige Entzug des Führerscheins war eine sehr hilfreiche und fürsorgliche Beigabe für die Wiedereingliederung.

Dem Abschuss folgt ein gefährlicher Entzug

Im Düsseldorfer Gesundheitsamt z.B. und bei einigen hiesigen Substitutionspraxen kann die zweite oder dritte Abmahnung zum sofortigen Ausschluss aus dem Programm führen. Dieser ist meist mit einer vierwöchigen Sperre verbunden. Eine lebensgefährliche Praxis. Davon Betroffene werden auf die Straße geschickt; sich selbst überlassen müssen sie den plötzlichen Abbruch der Methadonvergabe irgendwie auffangen. Ab einer gewissen Höhe der Dosierung, wie sie bei Langzeitabhängigen oft vorkommt (durchschnittlich um die 100 mg; in Ausnahmefällen bis 200 mg und darüber) müsste diese Praxis von Rechts wegen zur Anklage wegen schwerer Körperverletzung führen.

Die Wirkung des Methadon

Da die Wirkung des Methadons auf einer Depotbildung des Wirkstoffes in der Hypophyse sowie im Hypothalamus (Hirnstamm und -anhangdrüse) beruht, ist der Patient einer dauernden Überdosierung ausgesetzt. Einen Tagesbedarf von 100 mg Methadon mit Heroin auszugleichen ist nahezu unmöglich. PatientInnen sind unter diesen Bedingungen epileptischen Anfällen, schwersten Entzugserscheinungen sowie der Gefahr ins Koma zu fallen ausgesetzt. Kein Wunder also, dass das „Metha-Programm“ keine vorgeschriebene Höchstdauer kennt. Manche Substituierte werden seit vielen Jahren substituiert, ggf. auch, weil für möglöiche Konsequenzen des Entzuges kein Arzt die Verantwortung übernehmen will. Die Betroffenen empfinden die restriktive Vergabepraxis mit den für sie möglichen katastrophalen Konsequenzen nahezu durchgängig als ausgesprochen willkürlich und beängstigend, wenn nicht gar als bedrohlich. Sie sind dieser Empfindung täglich ausgesetzt, wenn sie nicht das Glück haben, einen niedergelassenen Arzt zu finden, mit dem sie eine Vertrauensbasis aufbauen können.

Versuchslabor Knast

Ein gutes Beispiel ergeben die Erfahrungen, die in JVAen über die Jahre zu machen waren. Die unzureichende Behandlung Inhaftierter während der ersten Wochen der Entzugsphase unmittelbar nach der Inhaftierung hatte im medizinischen Dienst mancher Anstalt eine scheinbar unumstößliche Tradition. Subtil genug, um rechtlich unangreifbar zu bleiben; gleichzeitig widerwillig genug bei der Ausführung der Bestimmungen, um die Betroffenen deutlich spüren zu lassen, welchen Rang ein Junkie dort einnimmt. Das als Fortschritt verkaufte „Ausschleichen“ innerhalb unangemessen kurzer Zeit hat zu allen oben beschriebenen Symptomen einschließlich. Inzwischen wird in der Ulmer Höh’ wie in den meisten anderen JVAen unseres Landes Methadon an diejenigen ausgegeben, die nachweisen können, dass sie bereits vor der Verhaftung substituiert wurden. Ohne einen solchen Nachweis werden Drogenkonsumenten mit Methadon in einer Radikalkur „ausgeschlichen“. Die Dosis der ausgegebenen Menge hilft Langzeitabhängigen nur unzureichend. Immer wieder kommt es vor, dass durch Zufälle und Fehler einzelne ohne Methadon durch den Entzug müssen, weil sie z.B. am Freitag vor irgendwelchen Feiertagen eingefahren sind und ein Vertretungsarzt unvertretbar gepennt hat. Nach wie vor werden Heroinabhängige innerhalb maximal 10 bis 12 Tagen auf Null „ausgeschlichen“, egal wie viel oder wie lange der Patient zuvor konsumiert hat und in welchem körperlich-seelischem Zustand er sich befindet. Immerhin werden inzwischen in manchen Gefängnissen Kurzstrafige durchgehend substituiert und gelegentlich kommt es vor, dass vor der Entlassung schon Methadon zum nahtlosen (Wieder-)Einstieg ins Metha-Programm nach der Entlassung verabreicht wird.

Problem Polytoxikomanie

Heutzutage ist nahezu jeder Abhängige ein Polytoxikomane. Die Gründe hierfür sind, dass alles Verfügbare ge-schmissen, geraucht oder gedrückt wird, um den Entzugserscheinungen zu entfliehen oder dem Kick näher zu kommen, aber auch in der schlechten Qualität des Heroins und den oben beschriebenen Folgen, die Methadon bei Abhängigen zeitigt. Diesem Krankheitsbild, in dem sich Wechselwirkungen verschiedener Drogen einschließlich Alkohol und Beruhigungsmitteln gegenseitig auf unberechenbare Weise hochschaukeln, wird die Behandlungspraxis nicht gerecht. Es gibt Fälle, in denen substituierende Ärzte mit ihren Methadon-PatientInnen den Beikonsum anderer Drogen besprechen; ggf. werden die erforderlichen Stoffe ärztlich besorgt und dosiert – der einzige Weg, die Kontrolle über den Beikonsum zu behalten. In einigen Bundesländern ist das offiziell möglich. Wenig Sinn macht es, über die Rückfallproblematik hinweg zu sehen: dass Rückfälle zum Krankheitsbild gehören, ist jeder medizinischen Veröffentlichung in diesem Feld entnehmen.

Die Richterschaft verwaltet das Elend

Wie kann es passieren, dass eine gut ausgebildete Richterschaft, die verfassungsmäßig über eine ausdrückliche Souveränität verfügt, das Elend sehenden Auges verwaltet – und dabei neue Not erzeugt, statt diesem Unsinn den Boden unter den Füßen zu entziehen. Wer, wenn nicht sie? Unsere Polit-Kasperles haben nicht die cojones, wie der Spanier sagt und einen gewissen Mangel an Durchsetzungsfähigkeit meint. Microsoft, Sony, Daimler/Chrysler und die Kapital-Gangs kümmern sich mit Hingabe um die Finanzen globaler Dealer – aber um Leute, die nicht wirklich einen lukrativen Markt für ihre Produkte bilden, natürlich nicht. Ausstieg aus der Substitution: fast unmöglich Zusammenfassend ist über Methadon zu sagen, dass es vielleicht für einen kleinen Teil der Abhängigen Positives schafft. Deren persönliche Krankheitsbilder sind individuell so verschieden wie in der Medizin üblich. Bei der übrigen Klientel wird der Teufel mit Belzebub ausgetrieben und nachhaltige Schädigungen für die Betroffenen und deren Lebensqualität werden seelenruhig in Kauf genommen. Eine gewisse soziale und gesundheitliche Stabilisierung auf dem Weg der Substitution sowie die Restauration eines durch die Sucht über Jahre destabilisierten Lebens braucht Zeit und Kraft. Jeder Rückfall verbraucht auf diese Weise Jahre, in denen das soziale Dasein (Beziehungen, Beruf, Altersversorgung, Gesundheit) mit all seinen Unwägbarkeiten stagniert. Überleben Abhängige eine gewisse Zahl von Lebensjahren, sind sie gesundheitlich ruiniert, menschlich und sozial isoliert. In seinen Nebenwirkungen beschränkt sich Methadon nicht nur auf die bereits benannten Nebenwirkungen, sondern verursacht darüber hinaus Depressionen, bringt die Libido zum Erliegen und verursacht durch die Bank Antriebsschwäche und Konzentrationsbeschwerden. Methadon übertrifft die Nebenwirkungen und Spätfolgen sauberen Heroins bei Weitem. Der Prozess eines endgültigen Entzugs auf Null verlangt eigentlich nach einer stabilen Persönlichkeit, verteilt sich über ein gutes Jahr und verlangt eine mentale Anstrengung, die viele umgehend wieder in die Sucht zurückführt.

Psychosoziale Betreuung !?

Inzwischen hat sich eine flächendeckende Infrastruktur von Betreuungseinrichtungen und sozialen Angeboten bzw. Diensten rund um das Methadon-Programm gebildet. In jeder Großstadt gibt es z.B. Arztpraxen, deren ausschließliche Klientel Substituierte sind. Eine splendide Idee war 2003 die Einführung einer verpflichtenden „psychosozialen Betreuung“ (PSB). Substituierte müssen sich in mehrwöchigen Abständen Betreuungssitzungen aussetzen. Unklar blieb, wer die PSB zu bezahlen hat. Krankenkassen? Kommunen? Eine Düsseldorf Methadonpraxis löste das auf ihre Weise. Über Jahre hatte sie einen Sozialarbeiter angestellt, dessen PSB-Angebot verpflichtend war. Monatlich 35 € zahlten, ja richtig geraten, die PatientInnen aus der eigenen Tasche. Tatsächlich sind die für PSB zuständigen Stellen ebenso überfordert wie teilweise unbeliebt, manche begnügten sich entgegen der Richtlinie mit freiwilliger Teilnahme. Als ob es nicht genug Probleme gäbe, wurde – wiederum in Düsseldorf – die notwendige Zahl an Stellen für psychosoziale Betreuung erst gar nicht geschaffen, was eine neue Möglichkeit für den Abschuss aus dem Programm – und neue Ängste – bedeutet. Es ist an der Zeit, das Methadon-Programm – geboren aus dem geistigen Elend jener, die nichts zu Ende denken – einer kritischen Prüfung zu unterziehen und es gründlich zu reformieren. Nichts spräche gegen eine kontrollierte Vergabe von sauberem Morphium oder Heroin. Vor allem wird es Zeit, Süchtige weder als Kriminelle noch als vor sich hin sabbernde Idioten darzustellen, die nicht zu den Mündigen der Gesellschaft zählen. Die Betroffenen selbst müssen in die Planungen zu einer Lösung des Drogenproblems im Land einbezogen werden.


* K.H. hat lange Jahre Kämpfen und Leiden im Kontext von Drogen und Knast genauso mitgemacht wie die Dauermisere Methadon-Substitution

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